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邢台市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议书

更新时间:2017-06-02 10:37:32点击次数:3940次字号:T|T


为保障我市城镇职工基本医疗保险和生育保险参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展,根据国家、河北省、邢台市有关政策及规定,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就城镇职工基本医疗保险和生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、省以及本统筹区基本医疗保险、生育保险、医药卫生、药品监督、价格和医改等相关规定,保证参保人员享受基本医疗保险及生育保险服务。

第二条  乙方提供医疗服务的对象包括:本统筹区城镇职工基本医疗保险、生育保险、异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条  乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括:普通门诊(急诊)、特殊疾病门诊及住院医疗服务和转诊转院的审核工作。乙方所提供的医疗服务应符合卫计行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条  甲乙双方应依照国家、省及本统筹区有关的政策法规,正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。

甲乙双方应明确参保人员的投诉渠道并公布,对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应及时核实情况予以处理。

第五条  甲方应及时向乙方通报基本医疗保险、生育保险有关规定及操作规程的变化情况,及时向乙方提供有关参保人员情况及相关资料,做好医疗保险、生育保险的服务工作。

第六条 乙方应建立健全基本医疗保险服务管理制度,必须有一名院级领导分管医疗保险工作,一级及以下医疗机构应配备专(兼)职管理人员,二级及以上医疗机构应设立独立的医疗保险管理科室,配备专职管理人员负责本单位基本医疗保险服务的日常管理工作,加强对有关科室及其工作人员的基本医疗保险服务知识培训,配合甲方开展医疗保险管理工作,为参保人员提供合理必要的医疗服务。

协议履行期间,乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时,应及时向甲方提供相关材料申报变更或重新申请签订服务协议。

第七条  乙方应按照卫计、药监、物价及国家、省、本统筹区有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定以及基本医疗保险服务协议的约定,为参保人员提供合理、必要的医疗服务。严禁向医务人员下达创收指标,严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。

第八条 乙方应及时向甲方提供与基本医疗保险、生育保险有关的材料,即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,保证材料和信息的真实、准确、完整。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成,按甲方要求规范填写并与实际情况相符,不得人为篡改作假。

第九条 甲方应建立并及时维护其协议管理的定点医疗机构医疗保险服务医师(药师)库,对纳入医师(药师)库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用,甲方予以支付。乙方应按照《邢台市定点医疗机构医疗保险服务医师(药师)管理办法》的要求向甲方提供医师(药师)信息及考核情况,并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第十条  乙方应与市人力资源和社会保障局信息中心进行计算机联网并确保网络安全,安装规定的医保软件,乙方所使用的有关基本医疗保险和生育保险的管理软件,应与甲方的管理软件相匹配,并留有与甲方管理系统相联接的接口,能满足甲方的信息统计要求。基本医疗保险、生育保险管理软件和网络费用由乙方承担。

第十一条 乙方负责实时上传、下载参保人员相关信息。由于甲、乙双方原因逾时传输、数据丢失等造成的损失,由责任方负责。

第十二条 本协议签订后,乙方在本单位显要位置悬挂定点医疗机构标牌,设置“基本医疗保险、生育保险政策宣传栏”和“基本医疗保险、生育保险投诉箱”,将基本医疗保险、生育保险的政策规定、就医结算流程和本协议的重点内容向参保人员公布,受理参保人员对本单位基本医疗保险、生育保险服务的投诉,并为参保人员设立专用结算窗口。

第十三条  甲方对乙方的考核实行日常巡查指导与评分相结合管理。评分结果与医疗服务质量保证金相挂钩。扣分实行累计计算:自然年度内累计扣分低于5分(含本数)的返还全部医疗服务质量保证金;扣分在6—20分的扣除相应分值比例的医疗服务质量保证金;扣分在21—30分的扣除40%的医疗服务质量保证金;扣分在31—40分的扣除50%医疗服务质量保证金;累计扣分41分(含本数)以上的医疗服务质量保证金全部扣除。

第十四条  甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查,并通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应对甲方在监督检查中查询、调阅、复印与医疗保险有关系的材料(如账目、进销存台帐、病历、收费清单、处方等)、数据及询问当事人等予以配合。不予配合的,甲方有权单方面解除协议,并做相应处理。对乙方提供的资料,甲方应予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十五条  甲方可基于监督检查结果,对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重,依据有关规定和本协议约定,采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时,对已支付的违规医保费用予以追回或扣除。

第二章 就医管理

第十六条  在参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),乙方应对其身份与社会保障卡进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险结算。如非甲方授权,乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡。有骗保嫌疑的,应及时通知甲方。医保证如有破损、模糊不清者,在办理入院手续前乙方应要求参保人员更换新证。凭无效及破损证件就医发生的医疗费用甲方不予支付。乙方自参保人员住院后,应妥善保管住院参保人员医保证,需做到24小时随时提供住院参保人员医保证以便甲方现场检查。

乙方在收治其他统筹地区转诊转院患者时,应查验其转诊转院手续,手续不全的应及时告知参保患者或家属,并停止异地就医联网直接结算。

第十七条  基本医疗保险住院,乙方在参保人员就医时,应在72小时以内为其办理医疗保险入院登记备案手续,并在病区住院病人一览表、床头卡上显示医保标识。如因乙方原因造成未及时办理医保入院登记备案手续的,自备案之日前的费用由乙方承担。如遇特殊情况,经甲方同意方可办理。

第十八条 乙方收治意外伤害参保人员住院时,主治医生应详细询问外伤情况,如实书写医疗文书和《医疗保险意外伤害原因调查认证书》、《外伤诊治报销协议书》、《邢台市城镇职工基本医疗保险参保人员住院登记表》,详细描述受伤过程,记录参保人员受伤的时间、地点、原因及伤情,在72小时内会同本院医保科工作人员认定是否纳入医保基金支付范围,并将有关情况通报甲方。对于明确不属于医保支付范围的,乙方应及时告知参保人员,不纳入医保结算。对于需进一步确认的,乙方先按自费患者处理,待核实后方可纳入医保支付。乙方未按规定明确记载的,或篡改病历、编造外伤经过的,其费用甲方有权拒付。

第十九条  女职工生育住院,乙方应对《医保证》、《准生证》、《邢台市城镇职工生育保险住院申报表》进行审核;职工计划生育手术住院,乙方应对《医保证》、计划生育部门证明进行审核。发现就医者与证件不符时应拒绝为其办理生育住院手续,并扣留《医保证》,及时通知甲方。凭无效证件就医发生的生育医疗费用甲方不予支付。

第二十条 乙方的参保职工在本院住院,需经医院医保科审核,并真实记录考勤情况,防止出现达不到住院标准或小病大养、挂床住院或边上班边住院、延迟出院、病程记录不真实、调换药品、虚报费用等情况发生。

第二十一条 乙方应加强对住院参保人员的管理,严禁发生挂床住院现象。参保人员住院期间,原则上不得离开医院,确有特殊情况需离开医院时,应由患者本人提出申请,并告知患者家属,填写请假条,请假条须经主治医生、科主任、医院医保科科长、主管院长签字后生效,且必须在治疗结束后方可离院,并有文字记录,包括原因、离院、返院时间记录等。经查参保人员不在病床且未履行相关请假手续的,其费用甲方不予支付。

第二十二条 乙方不得以任何理由为参保人员办理分解住院手续。如有分解住院(界定标准为:院内转科室治疗重新办理出入院手续的;不够出院标准或以费用额度超标等理由动员或强迫参保人员出院的;出院后15天内因同一诊断重新住院或让参保人自费住院15天后再办理医保住院的)一经查实,当次住院(含分解后住院)的全部医疗费用由乙方承担,甲方不予支付。

参保人员跨年度住院治疗,因当年度发生的医疗费用较高而自愿在年底办理出院结算再重新入院的,不视为分解住院。

第二十三条 乙方向住院参保人员收取的住院押金,其数额可略高于患者预计医疗费的个人负担部分。对参保人员因所在单位或个人欠缴医疗保险费、个人不能提供医保有效证件、外伤等住院的,可全额收取住院押金。

第二十四条  乙方承担甲方门诊特殊疾病认定职责的,应严格按照门诊特殊疾病认定标准进行认定,不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。

乙方为甲方门诊特殊疾病人员提供医疗服务时,应核对《医保证》、《门诊特殊疾病专用证》、社会保障卡,并在《医疗保险门诊特殊疾病处方本》上填写诊疗经过,开具处方。开具的药品和诊疗项目,需使用所批特殊疾病病种所规定的药品及诊疗项目。

第二十五条  乙方应为参保人员建立普通门诊、门诊特殊疾病及住院病历,病历书写应规范,诊疗记录应真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析,并妥善保存备查。门诊特殊疾病取药明细、门诊特殊疾病处方底联应单独保存,确保甲方随调随在;以上材料保存年限按国家规定执行。如调取以上材料时乙方不能提供,则甲方将相关费用视同虚假费用从乙方费用中扣除。

乙方应为特殊疾病患者建立电子及文书档案,并每月及时到甲方更新信息,以便按照相关要求进行特病人员的管理及年审。

乙方应使用由甲方规定的医疗保险专用处方笺、专用收据以及其它统一的专用医疗单据。

第二十六条  乙方在为参保人员住院期间所做的检查、治疗、用药等医疗行为必须在住院病历上明确记录,并每天上传住院收费明细,住院收费明细应与住院病历中记录一致,住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计,不得要求参保人员将住院期间的检查、治疗、用药费用在门诊结算。乙方应做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第二十七条  乙方应充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果,避免不必要的重复检查。

第二十八条 乙方应执行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药品的,乙方不得拒绝。外配处方应书写规范,字迹工整,并加盖乙方专用章。

第二十九条  乙方应严格遵循医保和卫计行政部门有关规定,按照医疗服务质量管理与控制指标的要求,为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

乙方应遵循卫计行政部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定,严格掌握各种检查、治疗及药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床检查、治疗项目以“套餐”或“打包”方式诊疗、收费;不得过度检查、治疗和用药;不得套用、提高收费标准或分解收费。如有发现,相关费用从乙方费用中扣除。

第三十条 参保人员出院时,乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,中草药不得超过7剂。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算,到门诊完成;也不得将入院前门诊费用计入住院结算范围。

第三十一条 门诊特殊疾病人员就诊时,乙方只能提供与所患特殊疾病治疗有关的口服药品(胰岛素除外)携带,且每次携药量西药、中成药不得超过30天量,中草药不得超过15剂;乙方开具门诊治疗项目不得超出当日量。

第三十二条 乙方为参保人员诊疗时,医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药,对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。原则上首先选择医保范围内的药品,按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品,药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

第三十三条 对《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)中限定使用范围的药品,乙方应严格执行,并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则,凡超出药品说明书适应症以外的用药,甲方不予支付费用。

第三十四条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定,综合性医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过60%;清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%;门诊抗菌药物处方比例不得超过20%。对接受抗菌药物治疗的患者中,微生物检验样本送检率不得低于30%

应严格实施抗菌药物分级管理制度;落实抗菌药物处方点评制度。

第三十五条  乙方须做好医保特病医师的政策培训及排班工作,保证正常工作日门诊特殊疾病患者的就诊需求,并在有门诊特殊疾病资格的各诊室醒目地方设置门诊特殊疾病标识及医保特病医师可处方病种标识。

第三十六条 乙方需设立医疗保险门诊特殊疾病结算窗口,操作员应如实录入信息。不如实录入费用的,相关费用从乙方费用中扣除。

第三十七条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。

乙方应严格掌握住院标准,入院诊断应有充足的客观依据(包括化验检查结果、影像检查结果等)。不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗。乙方将不符合住院条件的参保人员收入院,或采用体检性、购药性入院的,其住院医疗费用甲方不予支付。

乙方应严格掌握出院标准,不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,故意拖延参保人员出院时间所增加的医疗费用甲方不予支付,参保人员拒绝出院的,应自通知其出院之日起,停止记帐,按自费病人处理,并及时将有关情况通知甲方,出院必须在病历医嘱上有明确记录。

第三十八条  乙方所有化验单数据必须为相关仪器打印结果,手写报告单无效(急诊除外),依照手写报告单进行的用药治疗行为视为无临床依据,相关费用从乙方费用中扣除。

第三十九条 乙方对住院参保人员进行的治疗,相关治疗科室必须对其治疗过程有客观记录,应有长期、临时医嘱执行记录,甲方有权拒付乙方无相关记录或者记录不真实的费用。

第四十条  乙方应保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用,须由参保人员个人全部负担的,乙方应事先征得参保人员或其家属同意,并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。否则,参保人员有权拒付相关费用,所涉及医疗费用由乙方承担。参保人员住院期间超出基本医疗保险支付范围医疗费用占住院医疗总费用的比例应控制在20%以内。

乙方应向参保人员提供医疗费用查询服务,打印一日清单和费用汇总清单,并承担解释责任。

第四十一条 乙方应建立健全双向转诊转院和转科制度,及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制,需转往统筹区外医疗机构就医的,乙方应按甲方有关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续。

第三章 医疗服务项目及药品管理

第四十二条 乙方应严格执行《药品目录》及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,以及本统筹区的支付标准,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录或标准范围的费用,甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保人员个人负担。

第四十三条  甲方以卫计行政部门对乙方审批的床位数为基础,按照国家对医疗机构执业基本标准的要求,结合乙方医、护、技人员实有情况核定乙方准用床位数,以此作为甲方监督检查、审核和结算的标准。

第四十四条 乙方批复有康复治疗项目的,应按国家相关规定配备康复医师和康复治疗人员,严格执行国家基本医疗保障医疗康复项目所限定的支付范围,并对所实施治疗有详细记录,甲方以此作为对乙方进行监督检查、考核和支付费用的标准。

第四十五条 乙方应严格按照药监、卫计行政部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,及时调整药品供应结构,确保目录内药品的供应。

乙方应优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率:三级综合性医疗机构的西药和中成药配备率应达到80%以上;二级综合性医疗机构的西药和中成药配备率应达到70%以上;一级及以下医疗机构西药和中成药配备率应达到60%以上;专科医疗机构的专科用药配备率应达到90%以上;中药饮片供应充足,以满足基本医疗需求。目录内药品使用率要达到85%以上。药品费用占住院总费用比例三级医疗机构不超过45%,二级医疗机构不超过50%,一级医疗机构不超过60%,其中甲类药品占药品总费用比例不低于30%,自费药品占药品总费用比例控制在15%以内。

第四十六条 乙方应建立药品效期警示制度,对药品进销存及有效期实现计算机动态管理,加强对药品质量的监控,乙方为参保人员提供假药、劣药、过期药品时,因此发生的相关医疗费用甲方不予支付,并向药品监督管理部门反映。

第四十七条  乙方为参保人员提供的药品应有小包装或拆零包装,符合基本医疗保险关于处方剂量的规定。

第四十八条  乙方购入药品及医用材料应保存独立、真实、完整的购进和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性,甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第四十九条 乙方应向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目、医用材料清单及收费标准,并按甲方要求进行诊疗项目、医用材料对照与维护,不得将自费、部分支付、全额按比例支付项目有意或无意对错,不得随意改变对码项目,确保分类清楚、准确,严禁串换、牵强套用或分解。因对照和维护不准确造成的违规医疗费用,甲方不予支付。

乙方应有专人负责医疗保险药品、诊疗项目、医用材料、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新项目的申报工作。

第五十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症,不能将特殊检查项目(如彩超、CT、核磁等)列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率定点医疗机构应≥70%(主要指彩超、CT、核磁、动态心电图、冠脉造影检查等)。检查检验费用占总医疗费的比例三级医疗机构不超过40%,二级医疗机构不超过35%,一级医疗机构不超过25%

第五十一条 乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,严格掌握其使用范围,并保存相关使用记录。植入类医疗器械,应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量,并附上材料的条型码或标签。

第五十二条  乙方为住院参保人员办理统筹区内外检手续时必须有客观临床依据,没有依据的原则上不予办理。参保人员住院期间,因乙方条件限制需到统筹区内其他定点医疗机构进行检查时,应于检查前为参保人员办理外检手续并登记备案,否则其医疗费用医保基金不予支付。

第四章 费用结算

第五十三条  乙方应按照省和本统筹区医疗服务项目和价格收费标准等规定进行收费。未经卫计行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费。

乙方经卫计行政部门和价格主管部门批准的新收费项目,应按规定向甲方申请,并提交批准文件和有关材料,未经同意的,其费用甲方不予支付。

双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的,按医保支付标准执行。

第五十四条 乙方应健全、完善财务管理制度,严格按财务管理规定执行,做到日清月结,建立医疗费用收入帐和药品购销台帐并妥善保管药品进销存的客观依据“随货通行”(即药品明细)、税票(无明细的视同废票)和进、销、存电子表格以备核查,对于财务管理制度不健全,帐目混乱或不能随时提供核查材料的,甲方有权拒绝支付相关费用,并解除协议。

第五十五条  乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时,只需交纳按规定应由参保人员个人承担的费用,乙方应开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况,乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的,无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第五十六条  甲乙双方应严格执行统筹区医保费用结算的有关规定,在总额控制的基础上,甲方可实施按病种分值付费、按床日付费、按项目付费、按定额付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第五十七条  乙方于每月25日后5个工作日内将本月参保人员发生的普通门诊、门诊特殊疾病、住院费用等的相关单据报甲方审核,逾期当月不予受理。甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用在财政资金拨付到账后 10 个工作日内向乙方支付,并按照三级、二级定点医疗机构分别预留3%5%的医疗服务质量保证金,在年终清算时根据考核结果支付。甲方按一定比例随机调取乙方已结算费用的住院病历及相关资料,乙方在接到调取病历名单后3个工作日内将相关材料报送甲方指定地点,由指定的医保费用审核小组进行审核,并在甲方规定的时限内如实上报审核结果。乙方对审核结果中违规费用无异议的,甲方在费用结算时直接扣除或限期由乙方上缴至基本医疗保险财政专户;乙方有异议的,需提供有效的相关证据,由甲方、医保费用审核小组、乙方进行“三方论证”,论证结果确定乙方违规的,涉及的相关费用限期由乙方上缴至基本医疗保险财政专户,同时按该违规费用的2-5倍进行扣款,扣款金额一并上缴至基本医疗保险财政专户。

第五十八条 对于调取的单个病案,乙方违规的费用占总费用的30%及以上的,甲方有权不予支付本次全部费用。

第五十九条 甲方对乙方现场检查时,乙方须在检查第一时间提供全部住院参保人员的医保证,不能提供的扣除本次全部医疗费用。

第六十条  甲方不定期对门诊普通处方(急诊)、门诊特殊疾病处方进行随机抽查,对违反规定的费用在给付时扣除。

第六十一条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费,经甲方查实后,乙方应负责退还,并按医疗保险规定予以处理。

第六十二条 生育医疗费的给付,乙方应按有关文件规定的生育医疗费支付标准按月到甲方进行结算。生育保险医疗费按定额标准支付,超出定额标准的按定额标准结算,低于定额标准的据实结算。分娩并发症所发生的医疗费用,按照本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准支付。

第六十三条 参保人员在乙方住院期间按甲方的要求备案后,到统筹区内外检的费用由参保人员结算后,按相关规定到甲方报销。

第六十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前,相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内以及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第六十五条 因意外伤害(无工(公)伤、无第三方责任)住院的参保人员,乙方应按照医疗保险意外伤害备案程序办理。未备案的,或经甲方核实不得列入医疗保险范围而乙方私自纳入的,甲方拒付相关费用。

第五章 违约责任

第六十六条  甲方有下列情形的,乙方可要求甲方纠正,或提请社会保险行政部门督促甲方整改:

(一)未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的;

(二)未按本协议规定进行医疗费用结算的;

(三)  工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的;

(四)其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第六十七条  乙方发生下列情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

(一)未按本协议要求落实管理措施的;

(二)医疗费用异常增长过快的;

(三)未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的;

(四)未保障参保人员知情同意权,不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的;

(五)未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第六十八条  乙方发生下列情形并申报费用结算的,甲方可对乙方作出拒付费用等处理:

(一)未核验参保人员医疗保险就医凭证,造成被他人冒名顶替就医的;

(二)发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的;

(三)发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的;

(四)将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

(五)未按照病种分值认定标准进行上报,造成结算标准偏高的情况;

(六)虚构医疗服务的;

(七)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务;为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的;

(八)其他造成医疗保险基金损失的行为;

(九)其他违反本协议约定的行为。

第六十九条  乙方发生本协议第六十八条中行为,情节严重,造成较大社会影响的,甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。

第七十条  乙方发生第六十八条中行为,性质恶劣,造成医疗保险基金损失和严重社会影响,或发生下列情形的,甲方可对乙方作出终止协议处理。

(一)暂停结算期间未进行及时、有效整改的;

(二)自然年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;

(三)受到卫计行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的;

(四)  其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第七十一条  乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应提请行政部门进行行政处罚。

第六章 争议处理

第七十二条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的,应首先通过协商解决。双方协商未果的,可以要求统筹区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的,依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第七章

第七十三条  非生育保险定点医疗机构、非门诊特殊疾病定点医疗机构不履行本协议所涉及的相关条款。

第七十四条  协议执行期间,国家法律法规及相关政策有调整的,甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间,乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时,应及时告知甲方。

第七十五条  协议期间,乙方发生违反本协议第六十八条情形的,自甲方书面通知之日起终止协议;双方因其他事宜需中止、解除协议的,应提前30天通知对方;本协议期满前30天,甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果,作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止、解除、缓签协议的,甲乙双方应共同做好善后工作,保障参保人员正常就医。

第七十六条  本协议有效期至 201712 31日止。

第七十七条  本协议一式三份,甲乙双方签字盖章后生效,各执一份,另一份送同级人力资源和社会保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

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